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La Terapia Fotodinamica

La terapia fotodinamica è una tecnica laser rivolta, in campo oftalmologico, alla cura di alcune forme di degenerazione maculare.
La terapia fotodinamica prevede la somministrazione di un farmaco fotosensibilizzante che viene attivato dall’assorbimento di una luce di una determinata lunghezza d’onda.
L’interazione che si realizza tra agente fotosensibilizzante e la luce determina la produzione di radicali liberi dell’ossigeno che provocano un danno cellulare e un’occlusione selettiva dei vasi a livello del tessuto bersaglio.
La terapia fotodinamica induce un danno selettivo poiché l’agente fotosensibilizzante si concentra preferenzialmente dai tessuti in attiva replicazione rispetto ai tessuti normali adiacenti. Il danno termico del tessuto sano adiacente a quello da trattare è ridotto grazie all’utilizzo di una luce a bassa intensità e ben localizzata.
La scelta della lunghezza d’onda utilizzata dipende dalle caratteristiche fisico-chimiche dell’agente fotosensibilizzante.

La terapia fotodinamica si presta bene all’applicazione in campo oftalmologico date le proprietà ottiche dell’occhio e il facile accesso della luce radiante alle strutture oculari interne attraverso il forame pupillare.
L’agente fotosensibilizzante attualmente utilizzato per la terapia fotodinamica in campo oftalmologico è un derivato della benzoporfirina (BPD-MA): la verteporfina. Il farmaco viene iniettato lentamente per via endovenosa e dopo un adeguato tempo di attesa si procede all’irradiazione del tessuto retinico con un fascio luminoso a 690 nm. La verteporfina è selettivamente captata dai capillari neoformati; l’attivazione luminosa del farmaco darà inizio ad una cascata di processi sopramolecolari che avranno come fine l’occlusione dei neovasi.
Il trattamento è indolore e viene eseguito in regime ambulatoriale. Non è necessario essere a digiuno. La durata totale della terapia è di 30 minuti, considerando il tempo di infusione del farmaco ed il tempo di attesa prima dell’irradiazione del tessuto retinico.
I pazienti sottoposti a PTD possono essere fotosensibili durante le 48 ore successive al trattamento. Durante questo periodo il paziente deve evitare l’esposizione degli occhi e della cute alla luce solare ed alla luce artificiale intensa (es. lampade abbronzanti, lampade alogene, ...). È importante che il paziente utilizzi abiti protettivi ed occhiali scuri qualora dovesse uscire nelle prime 48 ore successive al trattamento.
Le complicanze della PTD sono rare e tutte gestibili dall’equipe medica curante. Complicanze locali, dovute allo stravaso del farmaco sono il dolore ed il gonfiore a livello del sito di iniezione. Complicanze generali sono: dolore alla schiena che si presenta durante l’infusione, nausea, reazioni di fotosensibilità, astenia, prurito e in alcuni casi reazioni di ipersensibilità. Complicanze a livello oculare possono essere annebbiamento visivo e disturbi del campo visivo.

La terapia fotodinamica attualmente viene eseguita in pazienti che presentano membrane neovascolari sottoretiniche sottofoveali, in particolar modo nelle degenerazioni maculari legate all’età di tipo essudativo e nella degenerazione maculare miopica.
Sebbene la maggior parte dei pazienti affetti da degenerazione maculare legata all’età presenti la forma atrofica, non neovascolare (caratterizzata da drusen o alterazioni dell’EPR), la gran parte di quelli che subiscono una grave perdita visiva da AMD avviene per lo sviluppo di una neovascolarizzazione coroideale (CNV).
La patogenesi nell’AMD delle membrane neovascolari è poco conosciuta. La tunica di Ruysch (costituita da coriocapillare, membrana basale ed Epitelio Pigmentato Retinico) rappresenta il tessuto primariamente coinvolto nella genesi della neovascolarizzazione.
I sintomi clinici della membrana neovascolare variano dalla metamorfopsia (visione deformata degli oggetti) ad uno scotoma (macchia scura) centrale o paracentrale fino ad una aspecifica ed improvvisa riduzione della visione centrale. In tutti i pazienti con questi sintomi si dovrebbe sospettare una CNV ed accertarne la presenza con esami appropriati come la fluorangiografia retinica.
La CNV può svilupparsi anche in molte altre patologie retiniche che coinvolgono l’area maculare: patologie eredo-degenerative, infiammatorie, neoplastiche, idiopatiche.

Negli ultimi anni sono stati effettuati studi clinici che hanno dimostrato l’efficacia a lungo termine e la sicurezza della terapia fotodinamica con verteporfina nel limitare la diminuizione di acuità visiva in pazienti con neovascolarizzazione subfoveale coroideale (CNV) dovuta a degenerazione maculare correlata all’età. In questi studi sono stati inclusi pazienti con età superiore ai 50 anni, presenza di CNV secondaria a degenerazione maculare senile, presenza di componente classica (definita come area ben delineata al fluorangiogramma) della lesione, zona di CNV classica e occulta =50% della superficie totale della lesione, ed un’acuità visiva compresa fra i 5/10 e 1/10.
Si è evidenziato che, dopo 12 mesi dalla terapia (Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin: one-year results of 2 randomized clinical trials--TAP report. Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy (TAP) Study Group: Arch Ophthalmology 1999; 117(10): 1329-1345) l’utilizzo di verteporfina con la terapia fotodinamica determinava risultati migliori rispetto al gruppo placebo. Il sottogruppo di pazienti affetti da CNV prevalentemente classiche era quello che presentava un maggior beneficio dal trattamento. Tali risultati sono stati confermati dall’osservazione effettuata a 24 mesi dal trattamento (Blinder KJ, Bradley S, Bressler NM et al.. Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy study group; Verteporfin in Photodynamic Therapy study group. Am J Ophthalmol 2001; 131: 541-560 e Barbazetto I, Burdan A, Bressler NM et al. Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy Study Group; Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization with verteporfin: fluorescein angiographic guidelines for evaluation and treatment--TAP and VIP report No. 2. Arch Ophthalmol 2003; 121(9): 1253-68.).

La miopia degenerativa è la causa più frequente di CNV nella popolazione con età inferiore ai 60 anni.
La neovascolarizzazione sottoretinica si verifica nel 5-10% dei miopi ed è più comune nelle miopie superiori alle 6 diottrie.
È stato effettuato uno studio multicentrico randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo in pazienti affetti da neovascolarizzazione coroideale subfoveale causata da miopia patologica (Blinder KJ, Blumenkranz MS, Bressler NM et al. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia: 2-year results of a randomized clinical trial--VIP report no. 3. Ophthalmology 2003; 110(4): 667-73). Dopo un anno di trattamento è stata condotta un’analisi sulla sicurezza ed efficacia della terapia fotodinamica in questi pazienti.
La percentuale di pazienti che non avevano subito un peggioramento della patologia era pari al 72% fra quelli trattati con PTD, rispetto al 44% dei pazienti facenti parte del sottogruppo placebo.