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Laser ad Eccimeri

CorneaLa chirurgia corneale refrattiva è volta a modificare la situazione ottica del bulbo oculare rimodellando il profilo del tessuto corneale. La cornea è il tessuto trasparente che costituisce la parte anteriore della tunica esterna del bulbo oculare; essa si continua indistintamente, alla sua periferia, con la sclera, la porzione bianca della superficie oculare esterna.
La cornea è costituita essenzialmente da tre strati sovrapposti (figura): l’epitelio, lo strato più superficiale, quello a contatto con il film lacrimale; lo stroma, lo strato di maggior spessore, quello su cui agisce il laser ad eccimeri; l’endotelio.
Il laser ad eccimeri agisce sulle zone centrale e paracentrale della superficie corneale, appiattendone il profilo e modificandone il potere diottrico a tal punto da far convergere i raggi luminosi sulla retina, senza più l’ausilio di lenti ottiche aggiuntive.

Storia

La chirurgia corneale refrattiva ha i suoi natali in Europa nel secolo scorso, quando H. Schiotz praticò delle incisioni sulla cornea per correggere l’astigmatismo.
Solo alla metà del secolo appena trascorso, tuttavia, le tecniche di chirurgia refrattiva iniziano ad essere considerate veri e propri mezzi di correzione dei vizi refrattivi.
Fù il dr. Fyodorov a riprendere e modificare, agli inizi degli anni ’70, la tecnica di incisioni radiali sulla superficie corneale già ideata dal giapponese T. Sato.
Fyodorov definì la cheratotomia radiale, tecnica ancora oggi in uso anche se al tramonto.
L’utilizzo del laser ad eccimeri per la chirurgia corneale è stata proposta nel 1983 da SL. Trokel, R. Srinivasan e B. Braren. Fù lo stesso Trokel che, nel 1987, insieme ad un altro gruppo di collaboratori, definì la teoria della cheratectomia fotorefrattiva (PRK). Bisogna attendere solo un anno perché tale tecnica sia applicata sull’uomo ad opera di un altro statunitense, la dr.ssa M. McDonald.
Dal 1990 la chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri è entrata nella pratica clinica.

I vizi di refrazione

Sono difetti della vista che non consentono la visione distinta delle immagini del mondo circostante. Vi sono diversi vizi di refrazione: la miopia, l’ipermetropia, l’astigmatismo e la presbiopia. La causa dei vizi refrattivi risiede in imperfezioni anatomiche del bulbo oculare o, come avviene nella presbiopia, in una riduzione della funzione di un tessuto dell’occhio: il cristallino.
Lo sfuocamento delle immagini dipende dal fatto che i raggi luminosi che attraversano le lenti proprie dell’occhio (cornea, cristallino) non sono proiettati sulla retina.
La miopia è il vizio refrattivo più frequente e comporta una visione sfuocata per lontano. L’occhio miope è più lungo della norma ed i raggi luminosi cadono al davanti della retina.
Nell’ipermetrope, in cui l’occhio è più corto della norma, la visione può mantenersi nitida fino ad un certo limite grazie all’accomodazione del cristallino. Gli ipermetropi elevati, però, vedranno male per lontano e peggio per vicino.
L’astigmatismo è una condizione in cui il fuoco dei raggi che attraversano le lenti dell’occhio, a causa di una particolare conformazione del bulbo oculare, invece di proiettarsi su un unico punto si proiettano su due piani differenti.
La presbiopia è il difetto che “obbliga” tante persone d’età superiore ai 45 anni ad indossare un paio di occhiali per poter leggere. L’occhio, con il trascorrere dell’età, non è più in grado di mettere a fuoco le immagini per vicino per la riduzione dell’attività accomodativa del cristallino.

Indicazioni

I motivi che possono indurre il miope, l’ipermetrope o l’astigmatico a richiedere la correzione chirurgica del difetto sono molteplici.
Tra le motivazioni cliniche (proponibili dall’oculista curante) vi è l’anisometropia, una condizione in cui i due occhi presentano una differenza marcata del difetto di refrazione che non può essere corretta adeguatamente con gli occhiali.
Più numerose sono le motivazioni individuali: di ordine professionale o psicologico; tra i candidati alla chirurgia refrattiva c’è chi ha il solo, semplice desiderio di avere una miglior visione senza occhiali per godere le più normali situazioni della vita quotidiana, come guardare la sveglia al mattino senza dover cercare le amate-odiate lenti, o smettere l’obbligo di guida con uso di lenti.
Come per ogni altro intervento medico-chirurgico il paziente che vuole sottoporsi al trattamento di chirurgia corneale fotorefrattiva deve rispondere ad alcuni requisiti.
Il difetto di refrazione deve essere stabile da almeno un anno e poiché è esperienza comune dell’oculista osservare una modificazione del difetto fino ai 21 anni, attendere almeno questa età.
Lo spessore corneale della zona ottica deve essere superiore a 450 µm (valori normali medi 500 µm).
Il paziente deve essere esente da qualsiasi patologia oculare acuta o cronica: come cheratocono, glaucoma, degenerazioni maculari; non deve essere affetto da patologie sistemiche a patogenesi immunitaria.

Tecniche in uso

L’applicazione del laser ad eccimeri può avvenire mediante differenti tecniche: PRK, LASIK, LASEK e PTK.

La prima, la più “anziana”, si basa sull’ablazione dello stroma anteriore dopo rimozione dell’epitelio corneale, strato che si rigenera nei primi giorni del decorso post-operatorio. L’intervento dura qualche minuto, compresa la preparazione del paziente, ossia l’anestesia della superficie corneale mediante gocce di collirio e la disepitelizzazione corneale. Al termine dell’intervento, di solito, viene posta sulla superficie corneale una lente a contatto terapeutica, con il duplice scopo di favorire la rigenerazione epiteliale e ridurre la sintomatologia dolorosa dei primi giorni. La lente verrà rimossa dopo tre-cinque giorni.

Nella LASIK (laser cheratomileusi in situ) il laser agisce su uno strato di stroma più profondo, dopo che il chirurgo ha creato, mediante l’uso di una lama meccanica, una lamella di tessuto superficiale che viene ribaltata su se stessa per consentire l’esposizione del tessuto in profondità. Al termine del trattamento la lamella verrà riposizionata e potrà aderire perfettamente al tessuto sottostante in un breve periodo di tempo. Anche la LASIK richiede una anestesia topica ma ha una durata lievemente superiore alla PRK.

La LASEK è simile alla PRK, la differenza è nella modalità di disepitelizzazione. Nella LASEK viene creato un lembo epiteliale mediante l’applicazione di una soluzione di alcool. Una volta eseguita l’ablazione laser sullo stroma anteriore il lembo viene ridisteso sul tessuto corneale e protetto con una lente a contatto terapeutica.

La PTK o cheratectomia fototerapeutica è una tecnica che viene utilizzata per asportare tessuto corneale alterato nelle sue caratteristiche di trasparenza e regolarità. Può essere utilizzata dopo chirurgia fotorefrattiva (smoothing) per migliorarne i risultati o come mezzo terapeutico per alcuna patologie corneali (ad es. le erosioni corneali recidivanti).

Il dr. Serrao ed il dr. Lombardo hanno standardizzato la tecnica di smoothing utilizzando un sistema laser ad eccimeri con spot di piccolo diametro. La sperimentazione ed i risultati clinici sono stati pubblicati su riviste scientifiche internazionali.

Dopo ciascuno di questi interventi, il paziente dovrà sottoporsi ad una terapia topica con colliri per un periodo totale che di solito non si prolunga oltre il mese e mezzo dall’atto operatorio.

Risultati

Scopo del trattamento è di consentire al paziente una visione migliore senza l’ausilio di protesi ottiche, riducendo sensibilmente o eliminando il difetto refrattivo oculare.
L’intervento non elimina le complicanze che tendono ad associarsi alle ametropie (ad es. nella miopia: le degenerazioni retiniche centrali e periferiche, il distacco di retina).
I risultati migliori e più sicuri in termini di prevedibilità si ottengono per miopie da -1 a -6.5 diottrie; buoni risultati si ottengono fino a -10 diottrie ma con una loro minore prevedibilità.
Le varie tecniche sono sovrapponibili come risultati a distanza di tempo (oltre i 6 mesi dall’intervento) nelle miopie fino a -10 diottrie.
Questa chirurgia non è indicata per difetti superiori alle 12 diottrie miopiche.
Buoni risultati si ottengono anche per le ipermetropie e gli astigmatismi inferiori alle 3-4 diottrie.
Le complicanze del trattamento sono nella maggior parte dei casi di lieve entità e, comunque, quasi tutte gestibili con successo dallo stesso oculista.
Le infezioni della superficie corneale ablata sono estremamente rare (stimate <1/10.000) e segnalate quasi esclusivamente in pazienti affetti da patologie a carattere immunitario.
L’haze è una opacità centrale della cornea, conseguente ad una anomala cicatrizzazione del tessuto corneale, che in qualche caso può determinare una riduzione del miglior visus corretto pre-operatorio del paziente; nella maggior parte dei casi, però, è asintomatico o riduce lievemente la qualità della visione. Bisogna sottolineare che è una complicanza più frequente nelle miopie elevate (>6 diottrie).
La regressione della correzione ottenuta è rara per le miopie medio-basse (<6 diottrie), può richiedere, invece, un re-intervento quando il difetto di vista residuo comporti una scarsa autonomia senza correzione ottica (!)
Il decentramento del trattamento è oggi, grazie ai nuovi apparecchi laser, una complicanza rarissima.
Complicanze più frequenti, anche se spesso transitorie, sono l’abbagliamento e la visione di aloni intorno alle luci in condizioni di scarsa illuminazione.
È utile ricordare al paziente che il recupero visivo dopo PRK o soprattutto LASEK sarà graduale, per cui nelle prime settimane egli non potrà godere a pieno dell’effetivo risultato del trattamento laser-refrattivo.

FAQ

Tra i motivi che riducono molte persone a non trarre beneficio dalla chirurgia refrattiva laser il principale è il timore di subire danni permanenti agli occhi.
Una miglior conoscenza delle possibilità e dei limiti delle procedure, a nostro avviso, non può che sgominare questi infondati timori.
Invitiamo, dunque, tutti coloro che presentano dubbi intorno alle tecniche di chirurgia refrattiva laser a porre domande agli specialisti oftalmologi.
Qui di seguito riportiamo alcune domande che più di frequente vengono poste dai pazienti che hanno deciso di sottoporsi al trattamento.
Per formulare le proprie domande riguardo alle tecniche di chirurgia refrattiva laser invia una eMail al dr. Lombardo od al dr. Serrao utilizzando come oggetto (subject): "Laser ad Eccimeri - FAQ" e come corpo (body) la domanda che si intende fare, oppure fai click sul seguente collegamento: Laser ad eccimeri - FAQ scrivendoci la tua domanda. Ti verrà risposto non appena possibile. Le domande di maggiore interesse verranno pubblicate in questa stessa pagina.

È possibile che l’intervento non funzioni?
Nella grande maggioranza dei casi si riesce ad eliminare l’uso di occhiali o lenti a contatto per le normali attività quotidiane. In qualche caso può residuare un difetto che può essere nuovamente trattato con il laser.
Generalmente i risultati più attendibili, in termini di prevedibilità e accuratezza, si hanno per miopie fino a 8 diottrie e astigmatismi fino a 2 diottrie.

Qual è la migliore correzione che posso aspettarmi?
La migliore visione possibile con gli occhiali o con lenti a contatto è possibile anche con la chirurgia refrattiva laser. L’intervento, di per sé, non potrà migliorare un visus deficitario per cause anteriori all’intervento (es. ambliopia).

Vedrò “10/10” senza dover indossare gli occhiali o le lenti a contatto?
Ogni intervento chirurgico ed ogni paziente sono casi unici.
Il risultato finale è profondamente correlato all’entità del difetto refrattivo e ad altri fattori (come ad esempio il tipo di cicatrizzazione della cornea).
Ad oggi, considerando difetti miopici da –2Da –12D, ad un anno di distanza dall’intervento più della metà dei pazienti vede 10/10 e quasi tutti vedono almeno 5/10 senza l’ausilio di lenti.
Ricordiamo che l’acuità visiva binoculare minima per il rilascio o il rinnovo della patente di guida di veicoli di categoria A o B è di 5/10.

L’intervento è doloroso?
L’intervento è eseguito in anestesia locale, con gocce di collirio, annullando qualsiasi sensazione della superficie corneale. Per le prime 24-48 ore dopo la PRK e la LASEK può essere avvertita una sensazione di corpo estraneo nell’occhio fino a, in pazienti più suscettibili, franco dolore. La terapia topica postoperatoria ha piena efficacia nel ridurre o eliminare questi minimi disturbi.

Qual è il tempo di recupero?
In generale dipende dal tipo di lavoro svolto. Ad esempio, per lavori che richiedono di una buona acuità visiva è necessario un periodo più lungo per tornare ad essere pienamente efficienti (7-20 gg.).
La maggior parte dei pazienti torna al proprio lavoro dopo uno-tre giorni dall’intervento.

Quali sono le complicanze ed i possibili effetti collaterali?
Gli effetti indesiderati del trattamento dovranno essere discussi nel dettaglio con il proprio oculista. Come per ogni altro intervento chirurgico non è garantito il successo al 100%.
In generale quattro sono le possibili ed importanti complicanze: un infezione oculare, l’ipo o l’ipercorrezione, l’haze di grado elevato (è una opacità della cornea), la riduzione del proprio miglior visus corretto pre-operatorio.


Per formulare le proprie domande riguardo alle tecniche di chirurgia refrattiva laser invia una eMail al dr. Lombardo od al dr. Serrao utilizzando come oggetto (subject): "Laser ad Eccimeri - FAQ" e come corpo (body) la domanda che si intende fare, oppure fai click sul seguente collegamento: Laser ad Eccimeri - FAQ scrivendoci la tua domanda. Ti verrà risposto non appena possibile. Le domande migliori verranno pubblicate su questa stessa pagina. Maggiori informazioni sulle modalità per contattarci sono disponibili nella pagina: Contatti.