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La Retinopatia Diabetica

La Retinopatia Diabetica (RD) è oggi la più importante causa di cecità nei paesi occidentali. Dopo 20 anni di diabete, quasi tutti i pazienti presentano almeno qualche segno di retinopatia. L’acuità visiva può essere compromessa dall’edema maculare o da episodi di emorragia vitreale. Gli stadi tardivi della RD si accompagnano alle più gravi complicanze della malattia, quali il distacco di retina secondario ed il glaucoma neovascolare, condizioni entrambe che possono portare alla perdita della vista. L’angiografia a fluorescenza è la metodica più appropriata per l’esatta valutazione della retinopatia diabetica e per le indicazioni al trattamento laser. Lo scopo della terapia laser fotocoagulativa è di indurre una involuzione dei neovasi e di prevenire un’emorragia vitreale. Il trattamento laser focale ha anche aumentato la possibilità di migliorare l’acuità visiva.

Epidemiologia

La Retinopatia Diabetica (RD) è una patologia retinica che insorge come complicanza di una malattia sistemica: il Diabete Mellito.
Il Diabete Mellito (DM) rappresenta uno dei principali problemi della medicina. Consiste in un’anomalia del metabolismo del glucosio nel sangue, dovuto ad un’alterata produzione o attività dell’insulina, che si manifesta agli esami ematochimici con un’elevata glicemia (valori superiori a 140 mg/dl - v.n.: 80-120 mg/dl).
Il DM causa numerose complicanze sistemiche a lungo termine e dal momento che le complicanze insorgono nella maggior parte dei casi quando gli individui sono nell’età più produttiva, la malattia ha un enorme impatto socio-economico. Il 10-15% della popolazione diabetica ha un diabete mellito insulino-dipendente o Diabete di tipo I o Diabete Giovanile, generalmente diagnosticato prima dei 40 anni. La maggior parte dei pazienti diabetici presenta un diabete mellito non insulino-dipendente o Diabete di tipo II diagnosticato generalmente dopo i 40 anni.
La retinopatia diabetica è una complicanza specifica sia del tipo I che del tipo II di DM.
La durata del DM è un fattore di rischio significativo per lo sviluppo della retinopatia. Dopo 20 anni di diabete, quasi tutti i pazienti con DM tipo I e più del 60% dei pazienti con DM tipo II presentano almeno qualche segno di retinopatia.
La prevalenza della retinopatia diabetica nella popolazione generale è drammaticamente aumentata negli ultimi 40 anni: paradossalmente questo fenomeno è avvenuto per le migliori cure a cui sono sottoposti i pazienti diabetici, che permettono loro di vivere più a lungo.

Fisiopatologia

Nello sviluppo delle lesioni della retinopatia diabetica i principali processi fisiopatologici sono a carico del microcircolo retinico con primitiva sofferenza ischemica del tessuto retinico e secondaria risposta abnorme del tessuto retinico stesso per sopperire al ridotto apporto di ossigeno e nutrienti. Gli stadi fisiopatologici della RD sono schematizzabili come segue:

  1. Perdita della funzionalità dei periciti dei capillari
  2. Sfiancamento della parete dei capillari con formazione di microaneurismi
  3. Rottura della barriera emato-retinica, con aumento della permeabilità vascolare dei capillari retinici
  4. Obliterazione di capillari e di arteriole della retina
  5. Proliferazione di neovasi retino-vitreali e di tessuto fibroso
  6. Contrazione del vitreo e della fibrosi, con conseguente emorragia vitreale e distacco retinico da trazione

Stadiazione

La maggior parte dei diabetici sviluppa nel tempo, almeno un certo grado di retinopatia diabetica non proliferante, con un’incidenza pari al 100% dopo 15 anni dall’inizio della malattia.
I vari tipi di lesioni retiniche identificano il grado di retinopatia diabetica ed il rischio di un eventuale peggioramento e di perdita del visus. Ne consegue che la capacità di determinare il grado di raggiungimento della malattia permette al medico di valutare la prognosi e di affrontare un adeguato follow-up.
I primi segni clinici della retinopatia diabetica sono i microaneurismi, che sono ectasie sacculari dei capillari retinici. La rottura di microaneurismi, la diffusione dai capillari e le anomalie microvascolari esitano in emorragie intraretiniche ed in essudati intraretinici. L’aspetto clinico delle emorragie riflette l’archittettura dello strato della retina dove effondono (nello strato delle fibre nervose assumono l’aspetto a fiamma, le emorragie più profonde nella retina assumono un aspetto puntiforme).
Le alterazioni microvascolari intraretiniche (IRMA) sono rappresentate sia da neovasi intraretinici sia da vasi preesistenti con proliferazione di cellule endoteliali che formano shunt attraverso le aree di non perfusione. La presenza di IRMA multipla sta a testimoniare uno stadio avanzato di retinopatia non proliferante con prossima comparsa di neovascolarizzazione sulla superficie della retina o sul disco ottico.
Le alterazioni del calibro venoso indicano uno stato di severa ipossia retinica. Queste alterazioni possono essere rappresentate da dilatazione e tortuosità venosa.
Quando le alterazioni del microcircolo sono talmente avanzate da scatenare la produzione cellulare di fattori vasoproliferativi e la conseguente formazione dei neovasi si arriva allo stadio di retinopatia diabetica proliferante.
La retinopatia diabetica proliferante è caratterizzata dalla proliferazione di neovasi che si formano intorno o sul disco ottico o in altre parti della retina. L’attiva proliferazione di neovasi sulla superficie retinica è, dunque, innescata dalla diminuizione di ossigeno da mancata perfusione capilillare. Tali vasi sono molto fragili e possono sanguinare facilmente. Ne consegue che durante questa fase è l’emorragia endovitreale la maggiore causa di perdita del visus. Nei casi gravi si può avere proliferazione di neovasi sanguigni anche nel segmento anteriore dell’occhio, specialmente a livello dell’iride e dell’angolo camerulare, alterazioni che possono esitare in una forma di glaucoma neovascolare, complicanza assai grave per la vista.
La tendenza della neovascolarizzazione retinica a divenire fibrotica e a contrarsi nel tempo è alla base di gravi complicanze della retinopatia diabetica proliferante. La trazione delle membrane retini-vitreali sulla retina può indurre edema della macula e distacchi retinici secondari. La trazione può anche provocare fori della retina e conseguenti distacchi regmatogeni.
Quando la retinopatia si avvicina allo stadio ad alto rischio di retinopatia proliferante è di importanza cruciale prendere in considerazione il trattamento laser con fotocoagulazione panretinica.

Sintomatologia

Negli stadi iniziali la retinopatia diabetica è di solito asintomatica. Al momento della diagnosi l’acuità visiva può essere nella norma. È assai importante che il medico curante inizi, già in questo stadio, un accurato programma di educazione e di controlli medici ed oculistici.
Se la malattia retinica peggiora, l’acuità visiva può essere compromessa dall’edema maculare o da episodi di emorragia vitreale. Queste complicanze possono menomare gravemente la vita sociale del paziente, e richiedono un pronto intervento dell'oculista curante che dovrà provvedere al miglior intervento per il paziente sia esso volto alla fotocoagulazione laser, alla vitrectomia o a seguire l’evolvere della malattia se associata ad un miglior controllo metabolico. Gli stadi tardivi della RD si accompagnano alle più gravi complicanze della malattia, quali il distacco di retina secondario ed il glaucoma neovascolare, condizioni entrambe che possono portare alla perdita della vista.
La gravidanza potrebbe aggravare la retinopatia proliferante.

Edema Maculare Diabetico

L’interessamento della macula in corso di diabete può essere presente qualunque sia il grado di retinopatia e provoca un significativo disturbo delle sue funzioni. Clinicamente si presenta con un ispessimento della macula entro due diametri papillari, spesso associato ad essudati duri a o entro 500mm dal centro della macula. Il trattamento laser focale dell’edema maculare diabetico consiste in un trattamento laser diretto fluorangiografia-guidato, in un trattamento laser a griglia o nella combinazione di entrambi.

Fluorangiografia Retinica

L’angiografia a fluorescenza è la metodica più appropriata per l’esatta valutazione della retinopatia diabetica: nella fase precoce evidenzia le alterazioni del microcircolo (microaneurismi, dilatazione e occlusioni capillari); nella fase conclamata accerta la presenza di eventuali aree di edema intraretinico, di ischemia e neovascolarizzazione retino-vitreale, fornendo indicazioni indispensabili per il trattamento fotocoagulativo.

Laser-Fotocoagulazione

Qualsiasi sia il grado di retinopatia diabetica, è importante che il diabete del paziente sia sotto controllo ottimale. Vari studi dimostrano, infatti, come un miglioramento del controllo glicemico impedisca la comparsa della retinopatia e se già presente, ne rallenti la progressione.
I due metodi correntemente provati, con cui i pazienti possono positivamente influenzare il decorso della malattia oculare sono il miglioramento del controllo glicemico e sottoporsi rigorosamente durante tutta la vita a controlli oculistici regolari e a trattamento laser-fotocoagulativo e/o vitrectomia se necessario.
Lo scopo della terapia fotocoagulativa è di indurre una involuzione dei neovasi e di prevenire un’emorragia vitreale.
Secondo vari autorevoli studi (ETDRS), il rischio di passare entro 3 anni dall’edema maculare a una riduzione più o meno importante del visus è del 30% se non si effettua un trattamento laser focale. Questo, infatti, ha ridotto il rischio al 15%, cioè circa di un 50% nel totale.
Il trattamento laser focale ha anche aumentato la possibilità di migliorare l’acuità visiva. È bene che gli occhi con edema maculare e retinopatia che si avvicini alla RD Proliferante ad alto rischio siano trattati con una fotocoagulazione focale dell’edema maculare prima di iniziare un trattamento panretinico. Lo stesso studio (ETDRS) ha dimostrato che gli occhi sottoposti a trattamento focale non hanno subito effetti deleteri sul campo visivo centrale o sulla visione dei colori, a differenza degli occhi in cui il trattamento è stato rimandato.
Dal momento che il principale beneficio da raggiungere con il trattamento è quello di prevenire un ulteriore peggioramento dell’acuità visiva, bisognerebbe prendere in considerazione un trattamento laser focale per tutti gli occhi con edema maculare e questo anche in presenza di una normale acuità visiva.

Follow-Up

Un accurato follow-up dello stato della retina è assai importante per ridurre il rischio di perdita di visus a causa della retinopatia diabetica. La frequenza dei controlli viene stabilita in base al grado di retinopatia e dalla presenza di altre patologie quali patologie cardio-vascolari, il livello di colesterolo plasmatici ecc..

Conclusioni

Il principale scopo di tutti i medici deve essere quello di diagnosticare precocemente l’eventuale presenza di retinopatia diabetica al fine di far sottoporre il paziente ad accurati controlli periodici medici ed oculistici ed ai trattamenti opportuni.