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La Cataratta

La cataratta è una opacizzazione del cristallino, lente biconvessa a potere diottrico variabile posta all’interno del bulbo oculare.
È la causa più frequente di ipovisione in età adulta-senile nel mondo.

Storia

La cataratta come entità patologica è conosciuta da migliaia di anni. Ciò nondimeno, sino alla metà del secolo XVII si è creduto che la cataratta fosse un coagulo di “umore marcio” al davanti della pupilla, in grado di bloccare l’emanazione dello spirito visivo dall’occhio, interferendo con la vista.
Accanto alla clinica si è fatta avanti la chirurgia: uno degli interventi più diffusi durante questa “lunga preistoria” era la reclinatio della cataratta, che consisteva nell’inserire uno strumento acuto presso il limbus e nel dislocare questo “umore marcio” inferiormente.
Allorché fu chiaro che l’opacità risiedeva nel cristallino stesso venne delineandosi una maggiore razionalità terapeutica: nella seconda metà del XVIII secolo vennero proposti due differenti tecniche chirurgiche, antesignane delle più moderne ICCE (IntraCapsular Cataract Extraction) ed ECCE (ExtraCapsular Cataract Extraction), dai Dr. Daviel e Sharp.
L’ICCE fu delineata nel 1961 ad opera del Dr. Krawicz, l’ECCE nei primi anni ’80 e la moderna FACO alla fine degli ’80.

La cataratta può presentarsi a qualsiasi età: il medico oculista classifica tale patologia in base all’età di insorgenza e alla presenza di fattori che possono averne determinato l’insorgenza stessa: si parla di cataratta congenita, cataratta senile, cataratta complicata e cataratta secondaria.

Sintomatologia

Immagine vista da un occhio normale Immagine vista da un occhio con cataratta

Le due foto mostrano la vista di un’immagine da un occhio normale o da un occhio con cataratta.

È caratterizzata da disturbi visivi che possono avere un’evoluzione più o meno rapida ed essere più o meno invalidanti a seconda dei diversi tipi e stadi di maturazione della cataratta:

Riduzione del visus

È il sintomo che più di frequente pone in allarme il paziente e lo induce a sottoporsi alla visita oculistica. La riduzione delle capacità visive evolve in genere in maniera lenta, nell’arco di mesi o anni, nelle cataratte senili.
Questo disturbo visivo è molto grave per le cataratte congenite bilaterali, ove può condurre ad una ambliopia ex anopsia.
La cataratta, di per sé, non porterà mai alla cecità.

Diplopia monoculare

Può essere presente nelle fasi iniziali, ove l’irregolarità delle fibre lenticolari determina una diffrazione dei raggi luminosi con conseguente visione di due o più immagini anche quando viene occluso l’occhio controlaterale.

Ametropizzazione

Nella cataratta nucleare è frequente una miopizzazione progressiva (miopia d’indice) che può raggiungere il valore anche di molte diottrie; spesso, nelle fasi iniziali, la miopizzazione non è accompagnata da perdita di trasparenza per cui, con la relativa correzione, è possibile ottenere un visus uguale a 10/10. Parallelamente, nell’anziano, si verifica una progressiva riduzione della presbiopia. Più rari e comunque sempre di lieve entità, sono l’astigmatismo e l’ipermetropia secondaria cambiamenti di rifrazione a livello delle fibre corticali.

Discromatopsia

Le opacità agiscono come un filtro modificando la trasmissione delle diverse lunghezze d’onda; ne deriva una discromatopsia, prevalentemente per il blu ed il violetto, e quindi una sensazione soggettiva di vedere gli oggetti intorno ingialliti.

Riduzione della sensibilità al contrasto

In taluni pazienti, nonostante la conservazione di un buon visus, si hanno evidenti disturbi soggettivi, secondari alla riduzione della qualità della vista. Il test di sensibilità al contrasto può essere utile e talvolta è più attendibile della variazione del visus per valutare l’evoluzione della cataratta nelle fasi precoci della malattia.

Abbagliamento e visione di aloni attorno alle luci

Più frequente nelle cataratte corticali anteriori, è secondario all’aumento di diffusione luminosa che si verifica ai margini delle opacità.

Restringimento del campo visivo

Le opacità periferiche, quando sono particolarmente dense, agiscono come un diaframma determinando un restringimento del campo visivo. Inoltre la cataratta, determinando una riduzione dell’intensità dello stimolo luminoso che raggiunge la retina, determina un restringimento concentrico delle isoptere. Questo pone problemi di diagnosi differenziale quando, in presenza di un soggetto con cataratta e glaucoma, bisogna stabilire a quale delle due patologie sia da attribuire il peggioramento del campo visivo.

Eziopatogenesi

Caratteristica principe del cristallino, insieme alla capacità accomodativa, è la trasparenza.
La cataratta è proprio una perdita di questa sua caratteristica.
L’opacizzazione è causata da un’alterazione della struttura submicroscopica dei componenti della lente. Le teorie sorte per spiegare tale fenomeno patologico o, per meglio dire, fisiopatologico (più di 2 occhi su 3 vanno incontro ad opacizzazione al di sopra dei 65 anni!), sono molteplici, talune anche contraddittorie.
I fattori di rischio conosciuti sono l’età (!), il diabete mellito (l’incidenza della cataratta nei diabetici è tre volte superiore rispetto ai non diabetici), i traumi bulbari, le terapie cortisoniche di lunga durata, l’ereditarietà (evidente nelle cataratte congenite).

Indicazioni all’intervento

Nell’adulto, la motivazione fondamentale che conduce all’intervento di asportazione della cataratta è la riduzione visiva. L’entità di tale riduzione, che giustifichi l’intervento è variabile ed è in funzione delle esigenze visive del singolo individuo; in genere, in presenza di cataratta bilaterale si opera quando la riduzione visiva è tale da non consentire il normale svolgimento delle attività quotidiane del paziente. In presenza di cataratta monolaterale, anche se l’acuità visiva viene compensata dall’occhio sano, si hanno problemi di limitazione del campo visivo, fotofobia e riduzione del senso stereoscopico. In tale situazione l’oculista consiglierà di effettuare l’intervento, ma lascerà il paziente libero di decidere precisando che l’intervento non riveste comunque alcun carattere di urgenza.
L’estrazione del cristallino costituisce un imperativo indilazionabile quando l’evoluzione della cataratta minaccia di complicarsi in quadri gravi quali glaucoma o uveiti secondari.

Estrazione della cataratta ed impianto di cristallino artificiale

Ad oggi sono due le tecniche chirurgiche utilizzate nell’estrazione della cataratta: l’ECCE e la FACO. L’intervento, in anestesia generale, locale o topica-intracamerulare, consiste nel praticare una incisione corneale attraverso cui il nucleo lenticolare è estratto (ECCE) ovvero è frammentato mediante ultrasuoni ed aspirato (FACO). Sempre dalla stessa incisione viene introdotta una lente pieghevole che sostituisce a tutti gli effetti il vecchio cristallino.

L’intervento viene effettuato in via ambulatoriale e necessita esclusivamente di una terapia antibiotica nel periodo post operatorio.

Complicanze

Le complicanze, notevolmente ridotte rispetto al recente passato, possono essere intra-operatorie o post-operatorie a breve ed a lungo termine.
Tra le più gravi sono da menzionare l’endoftalmite e il distacco di retina.